대형병원 중대 환자안전사고 181건 중 48건 사망…투약 오류로만 30명 숨져

대형병원에서 환자에게 다른 약을 주거나 용량을 잘못 투여한 사고로 최근 5년여 동안 30명이 숨진 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소병훈 의원(더불어민주당)이 의료기관평가인증원에서 받아 9일 공개한 자료에 따르면, 2021년 1월 30일부터 2026년 5월 31일까지 의무보고된 중대 환자안전사고 181건 가운데 48건(26.5%)이 환자 사망으로 이어졌다.

사망 48건 중 30건이 '투약 오류'

사망 사고를 유형별로 보면 약물 관련 사고가 가장 많았다. 다른 용량을 투여한 사고 25건 중 24건, 다른 의약품을 투여한 사고 5건 전부, 다른 경로로 투여한 사고 1건이 사망으로 끝났다. 이렇게 투약 오류로 숨진 30명은 전체 사망 48명의 62.5%에 해당한다.

투약 외에도 잘못된 수혈 사고 6건과 신체적 폭력 사고 8건은 모두 사망으로 이어졌다. 사고 181건의 위해 정도를 보면 사망 외에 중증 3건, 중등증 37건으로, 중등증 이상 피해가 88건(48.6%)으로 절반에 가까웠다.

가장 흔한 사고는 '다른 부위 수술'

건수로는 동의받은 곳이 아닌 다른 부위를 수술한 사고가 125건으로 가장 많았다. 이 가운데 85건(68.0%)에서 경증 이상의 피해가 생겼다. 다른 환자를 수술한 사고도 5건 보고됐는데, 모두 위해는 없던 것으로 분류됐다.

사고는 대형병원에 몰렸다. 상급종합병원 86건, 종합병원 83건으로 두 곳이 전체의 93.4%를 차지했다. 지역별로는 서울 49건, 경기 43건 순이었다. 의무보고 대상 자체가 200병상 이상 병원과 100병상 이상 종합병원이어서 규모가 큰 기관 비중이 높게 나타난 측면도 있다.

한 해 2만건 넘는 자율보고…중대사고는 '빙산의 일각'

의무보고는 환자안전법에 따라 일정 규모 이상 병원이 중대한 사고를 보건복지부에 반드시 알려야 하는 제도로, 매년 30~40건 안팎이 보고되고 있다. 연도별로는 2021년 30건, 2022년 36건, 2023년 42건, 2024년 28건, 2025년 31건이었고 올해는 5월까지 14건이었다.

의료기관이 자율적으로 보고하는 사고까지 합치면 규모는 훨씬 크다. 의료기관평가인증원의 '2023년 환자안전 통계연보'에 따르면 2023년 한 해 보고된 환자안전사고는 2만273건으로, 환자안전법 시행 이후 처음 2만건을 넘었다. 사고 종류는 약물이 49.8%로 가장 많았고 낙상이 33.9%로 뒤를 이었다.

"재발방지 효과까지 확인해야"

인증원은 의무보고 사고 가운데 167건에 대해 의료기관에 원인분석과 재발방지대책을 보완하도록 했다. 그러나 같은 기관에서 같은 사고가 되풀이됐는지에 관한 자료는 의원실 요구에도 제출하지 않았다. 환자안전법이 의료기관장의 뜻에 반해 정보를 공개하지 못하도록 한 규정을 이유로 들었다.

소병훈 의원은 "의료현장의 작은 실수나 부주의가 환자의 생명을 앗아가는 일은 결코 용납할 수 없다"며 "사고 보고와 재발방지대책 제출에 그쳐서는 안 된다"고 말했다. 그는 정부가 개선조치의 현장 이행 여부와 실제 사고 감소 효과까지 확인하는 관리체계를 마련해야 한다고 지적했다.